Łochów dn. ………………………………

…………………………………………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa instytucji, adres)

………………………………………………………….

………………………………………………………….

tel. kont………………………………………………..

Wniosek
o przeniesienie decyzji o ustaleniu warunków zabudowy
Wnoszę o przeniesienie na rzecz …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
decyzji nr ……………………z dnia ……………………o ustaleniu warunków zabudowy dla inwestycji 
polegającej na.......................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..
na terenie położonym w ………………………………. przy ul	 oznaczonym
jako działka nr	

……………………………………………
                                                                                                       (podpis )

Odbiór decyzji : 1) osobiście(*)
   2) proszę przesłać pocztą (*)
(*) niepotrzebne skreślić